INTRODUÇÃO – DEFINIÇÃO DE ERRO

Segundo o dicionário Houaiss da língua portuguesa, ERRO é o ato ou efeito de errar, ou o juízo ou julgamento em desacordo com a realidade observada, ou a qualidade daquilo que é inexato, incorreto, ou ainda o desvio do caminho considerado correto, bom, apropriado; um desregramento.

Dentro da sociedade, quem erra é automaticamente rotulado como alguém que deveria ter agido de forma diferente, e que, portanto, é responsável por toda e qualquer consequência que venha do ato errado. Entretanto, há muito erros que são comuns no nosso dia a dia, como clicar “enviar” em um e-mail que ainda não terminou de ser escrito, fechar um arquivo de computador sem salvá-lo, esquecer a porta do carro aberto após estacioná-lo ou digitar uma senha de cartão de crédito de forma errada.

Para James Reason, um professor de psicologia que tem diversas publicações relacionadas a estudos sobre a natureza do erro humano, os ERROS são as “circunstâncias em que as ações planejadas não conseguem atingir o resultado desejado”. De forma mais detalhada, ele define o seguinte: “Erro será tomado como um termo genérico para abranger todas as ocasiões em que uma seqüência planejada de atividades mentais ou físicas não consegue atingir o resultado pretendido, e quando essas falhas não podem ser atribuídas à intervenção de um agente acidental”.

Infelizmente, na área da saúde, os erros têm alto potencial de ter conseqüências nocivas, isso porque a maior parte dos processos de assistência depende do ser humano, ou seja, são fadados a terem erros. Sendo assim, entender como o ser humano erra de forma a criar sistemas que evitem ou minimizem a chance dos erros serem cometidos, é a base para uma assistência em saúde segura.

Princípios Básicos do Erro Humano

Quando pensarmos em erro humano temos que ter em mente o seguinte:

  • Todo mundo erra;
  • Os erros geralmente são resultados de circunstâncias além do controle das pessoas que cometem os erros;
  • Sistemas ou processos que dependem da “perfeição” humana são inerentemente defeituosos.
  • Muitas são as causas para o erro humano (Tabela 1).

Tabela 1 – Causas do Erro Humano

  1. Falha de comunicação
  2. Falta de treinamento eficaz
  3. Falha de memória
  4. Negligência
  5. Equipamentos mal projetados
  6. Cansaço, fadiga
  7. Ignorância
  8. Condições de trabalho ruidosas
  9. Outros fatores pessoais e ambientais

TIPOS DE ERRO

Desempenho Humano

O erro humano é um reflexo de uma resposta mental a uma determinada atividade. Rasmussen sugere três níveis de desempenho humano com base no comportamento da resposta mental utilizada em cada um desses níveis. Os três níveis em ordem decrescente de familiaridade com uma atividade são:

  • Baseado em Habilidades: ocorre em situações onde são utilizados padrões armazenados de instruções já programadas. Aqui são incluídas atividades muito familiares que são feitas em ambientes confortáveis. O ser humano nessa atividade funciona muito próximo do que é um piloto automático;
  • Baseado em Regras: ocorre em problemas familiares que são abordados com a utilização de regras armazenadas. Aqui utiliza-se a lógica, pois em geral, aqui estão atividades que são familiares a outras já padronizadas, e que servem de base para a resolução da nova tarefa;
  • Baseado em Conhecimento: ocorre em situações novas em que as ações devem ser planejadas utilizando um processo analítico consciente, bem como o conhecimento armazenado. O resultado depende fundamentalmente do conhecimento prévio e da capacidade de análise, ou seja, aqui funciona muito a “tentativa e erro”.

Importante saber que à medida que se adquire experiência em uma atividade, progressivamente o comportamento baseado em conhecimento migra para o baseado em habilidades.

Tipos

James Reason classifica os erros com base nos níveis de desempenho humano de Rasmussen:

  • Erros Baseados em Habilidades: “escorregões e deslizes” – quando a ação realizada não é a que se pretendia;
  • Erros Baseados em Regras: ações que visam a intenção planejada, mas não atingem o resultado pretendido por má aplicação de uma regra ou um planejamento inadequado;
  • Erros Baseados em Conhecimento: as ações não atingem o resultado pretendido por falta de conhecimento.

Tabela 2 – Tipos de Erro

Tipo de Erro Exemplo
Baseado em Habilidade Uma motorista experiente pisa no freio ao invés de pisar na embreagem.
Baseado em Regra Usar cola de madeira para tentar colar a moldura de óculos que são de plástico.
Baseado em Conhecimento Um padeiro novo não consegue fazer um bolo pois achou que poderia colocar pó de bicarbonato de sódio no lugar do fermento em pó.

Sendo assim, de forma esquemática, teríamos o seguinte:

Esquema 1 – Tipos de Erro Humano

Nível de Atenção Decrescente Familiaridade Crescente Tipo de Erro Taxa de Erro Causa
+++ + Baseado em Conhecimento 1 : 2 Modelo Mental sem Acurácia
++ ++ Baseado em Regra 1 : 1000 Falha de Interpretação
+ +++ Baseado em Habilidade 1 : 10.000 Desatenção

REFERÊNCIAS

  1. Patient Safety – Quality Improvement. Department of Community and Family Medicine, Duke University Medical Center. http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/
  2. Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human Performance Models; Jens Rasmussen; IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, Vol. SMC-13, No.3,  May/June 1983

Categorias: Psicologia

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